以往治療乾眼症主要以熱敷按摩瞼板腺、點以人工淚液，再搭配消炎眼藥水緩和症狀，但效果持續性短暫。而疏通瞼板腺是緩解缺油類乾眼症的關鍵。不論何種方式，都應該先經過眼科醫師的說明和示範，免得傷害到眼睛。目前，使用彩衝光來改善乾眼症的治療方式，也是醫療界努力的方向及趨勢。

作者：江尚宜醫師

乾眼症分類及其治療

     眼科門診病患很多症狀都是由乾眼症所造成的。除了乾澀之外，還包括眼睛疲勞、痠澀、脹痛、異物感(砂砂的)、畏光、不自主地流眼淚(反射性流淚)，嚴重時還會因為淚膜快速崩裂，出現短暫視力模糊現象甚至會引起頭痛，可能休息一陣子，眼睛眨一眨，又恢復正常。患者最初常自認為是眼壓高、老花或白內障所引起，就醫檢查後，才發現其實是乾眼症在作祟，這些症狀當然也有可能是一些嚴重疾病導致，所以必須經由眼科及神經內科醫師鑑別診斷，以排除嚴重疾病的可能。
 

乾眼症的分類

     乾眼症是指眼角膜上的淚液不足，有可能是淚液的分泌不足，也有可能是淚液蒸發太快，因此及成因可概分為缺乏眼淚水分(缺水型)( aqueous-deficient type)、缺乏油脂(蒸發型)(evaporative type)及混和型(mixed type)，過去認為乾眼症多為淚水分泌不足造成，然而一項研究發現，86%的乾眼症患者有不等程度的瞼板腺功能障礙_(圖1)，63%白內障病患具有不穩定的淚膜，60%得隱形眼鏡配戴者也患有瞼板腺功能障礙。

 (圖1: Lemp MA et al. Cornea. 2012 May;31(5):472-8)

    淚液揮發太快可能來自密閉空間的空調造成室內空氣過於乾燥，或長期用眼過於專注而忘記眨眼，眼瞼結構的異常，長期使用含有防腐劑的眼藥水，維他命A攝取不足，及長期使用隱形眼鏡，這些可分別針對其問題的原因來解決。然而另一個導致淚水揮發太快的原因，就是淚液內油脂成份不足，使眼淚容易揮發，最主要的原因就是瞼板腺功能障礙 (Meibomian gland dysfunction, MGD)使得沒有足夠的油脂進入淚液中，因此油脂無法在淚液的最上層形成保護膜來減緩淚水揮發。

乾眼症與瞼板腺功能障礙 (Meibomian gland dysfunction)及眼瞼炎

    瞼板腺功能障礙的定義為一種慢性、以麥氏腺的阻塞伴有腺體分泌量或質的改變導致的瞼板腺病變。可能會導致淚膜改變、眼部刺激症狀、明顯的炎症和眼表疾病。

    淚液內的油脂成份是由眼瞼內的麥氏腺所分泌，麥氏腺縱向分佈於上下眼皮內層的結膜下，上眼皮內的麥氏腺體數比下眼皮內的多且粗，開口則位在眼瞼邊緣，睫毛根後方。麥氏腺是一種皮脂腺，所分泌的脂肪會混入淚液中，減緩眼淚揮發，使眼睛保持溼潤，麥氏腺分泌的油脂溶化點在32°C，而在體溫37°C下會保持液化狀態。因年齡增長產生的荷爾蒙變化，也會使麥氏腺功能失常。

    麥氏腺功能失常的另外主要原因為慢性發炎，多數酒糟性肌膚患者眼窩周圍血管時常處在發炎狀態，血管中的發炎因子沿著眼窩周圍血管傳送到麥氏腺，眼表炎症傳播惡性循環，致使瞼板腺發炎_(圖2,圖3)。當瞼板腺慢性發炎時，油脂產生濃縮滯流，溶化點升高至35°C，因黏滯度的升高，不易排出管腔造成阻塞。倘若在某些狀況，大量油脂需要排出，譬如攝取太多油質、本身油脂分泌旺盛、生活作息不正常等就有可能過度累積進而囤積。如此會引發兩個問題：

一、沒有足夠且正常的油脂混入淚液中形成保護膜，內層的水分就會容易流失，而使眼淚容易揮發造成乾眼。

二、則是囤積在眼瞼內層的油脂會造成眼部腫脹和疲倦的感覺。眼科門診病患有三分之一年輕人及三分之二的老年人都有不等程度的瞼板腺功能障礙，常常被診斷為慢性結膜炎，其真正的病因是瞼板腺功能障礙，進而破壞了瞼板腺的分泌功能，是目前各年齡段患者乾眼症的主要原因。

 (圖2)   (圖3)

    當麥氏腺功能嚴重失常嚴重時，會造成麥氏腺的出口被油脂和皮屑堵塞，油脂的氧化產物及寄生於油脂內的微生物會造成局部發炎。患者眼瞼泛紅，有燒灼感，患者會覺得中午過後，乾澀及異物感等不舒服愈來愈嚴重。此外，若眼部經常塗畫彩妝或接假睫毛又未徹底清潔，再加上空氣汙染等因素，都容易阻塞麥氏腺，造成慢性發炎，進而導致乾眼症(圖4至圖6)。

 
(圖4)                                                                         (圖5)

(圖6) 

麥氏腺功能失常及眼瞼炎引起之乾眼症的治療

1、藥物治療：瞼板腺功能障礙引起的乾眼症病患使用人工淚液的治療方式和其他類型乾眼症相同，建議需按時使用，同時搭配使用含有脂質成份的人工淚液。此外，若合併瞼板腺功能障礙引起的瞼板腺囊腫或是角結膜炎，應該合併使用抗生素類或者是免疫調節眼藥進行治療。

2、改善瞼板腺功能的治療：

      上眼皮及下眼皮內皆有麥氏腺，且上眼皮的腺體數量比下眼皮的多且粗，應同時治療上下眼瞼以達到最佳療效。

      (1)熱敷按摩與清潔：此三步驟是瞼板腺功能障礙治療中最重要的基礎。熱敷能夠融化凝固中的異常瞼脂，按摩能幫助排出阻塞物，清潔則能防止腺體的開口再次阻塞。通過正確的操作，就能夠有效地幫助腺體的疏通並恢復腺體的功能。眼瞼緣的護理建議每天進行清潔、熱敷及按摩，並持續一段期間。

      (2)強脈衝光(IPL)治療-OPT優化脈衝光：強脈衝光是一種脈衝式、高強度的寬譜光_(圖7)，因寬譜光範圍有多種顏色，因此又名彩衝光。彩衝光的應用已有20年使用經驗的成熟技術，最早是在2002年美國醫師Rolando Toyos使用強脈衝光治療酒糟性皮膚炎患者時意外發現病患的瞼板腺功能障礙也獲得改善，從此開啟了強脈衝光用於治療瞼板腺功能障礙新的里程碑。IPL對乾眼症治療技術是目前臨床快捷且有效的方式之一，可以有效地改善瞼板腺功能障礙型之乾眼症，是一種全面革新乾眼治療的新方式與趨勢。近年研究發現，用強脈衝光同時治療上下眼瞼，並依病情輕重程度佐以瞼板腺擠壓，能達到最佳療效，從2018年開始，已成為建議的治療方式。

(圖7)

強效脈衝光(IPL) OPT優化脈衝光 治療乾眼症之原理

麥氏腺功能障礙及眼瞼炎引起之乾眼症其病生理過程是由於眼部環境、慢性發炎或是體內激素水平等改變，導致瞼板腺正常分泌的脂類減少，或分泌物性狀改變，造成眼表淚膜環境破壞，甚至滋生細菌。強脈衝光治療瞼板腺功能障礙，是使用560-1200nm的波長脈衝式光波，對上眼瞼及下眼瞼的皮膚區域進行照射直接作用於瞼板腺腺體周圍的血管，產生熱作用及相關治療作用，改善分泌物及脂類的性狀，疏通阻塞的瞼板腺腺體，從而促進提供淚膜所需要的正常脂類成分，促進腺體的正常分泌和瞼板腺功能恢復。其主要之原理包括:

    1.光熱作用

    光子能量穿透表皮直接加熱瞼脂，徹底疏通瞼板腺堵塞，緩解乾眼症狀。

    2.光化學效應

血液中的含氧血紅素吸收強脈衝光的熱能，釋放抑制炎症因子(TGF-b)，並封閉眼瞼周圍異常微細血管，減輕瞼板腺炎症(圖8)。同步殺滅微生物(細菌、蠕形蟎)，消除瞼板腺功能障礙的誘因。

(圖8)

    3.光生物調節作用

    刺激細胞復甦萎縮的瞼板腺，恢復瞼板腺功能

強效脈衝光(OPT優化脈衝光)治療乾眼症之適應症

包括：瞼板腺功能障礙；淚膜質量欠佳之乾眼症；白內障術後引起之乾眼症；近視雷射術後引起之乾眼症；瞼板腺堵塞造成眼瞼緣改變及發炎者；無眼表感染性疾病的大部分中老年乾眼症患者。

強效脈衝光(OPT優化脈衝光)與傳統治療方法的區別

    傳統對於瞼板腺功能障礙的治療為瞼板腺按摩及熱敷，維持時間短，熱敷溫度無法一直維持在達到溶化油脂所需的溫度，無法改變分泌物性狀，且按摩過程不舒服，降低病患配合度，影響療效。強效脈衝光的治療較無痛且溫和，治療過程舒適且快速，可進行較深度熱敷，比傳統溫度熱敷方式更徹底，更能夠有效改善瞼板腺分泌物性狀，疏通腺體，且臨床研究發現，可維持較長時間的療效，一段療程結束後無須一直回診。

強效脈衝光(OPT優化脈衝光)治療之優勢

  1. 精準治療

     平頂波的脈衝技術設計，避免脈衝起始能量之尖峰輸出，精準且穩定輸出治療能量，呈現完美方波，能量不衰退，療效不遞減。針對不同適應症，過濾長短波長光譜，靶向性明確。依據上眼瞼及下眼瞼不同大小範圍的治療區域，使用不同治療面積(spot size)的探頭，確保可預期的治療效果。

  2. 安全治療

    多重連續脈衝在治療之間有冷卻的時間，使得更多的能量可被安全的傳送到治療目標，同時讓周圍組織冷卻，保護表面肌膚。特殊水冷循環系統持續帶走熱能，多靶點治療減少灼傷機率及疼痛感。不同治療面積(spot size)的探頭，可貼近治療區域，預防傷到眉毛及睫毛。

  3. 舒適治療

    藍寶石接觸式冷卻探頭，快速降低皮膚的熱能，治療過程舒適，提升治療體驗。高重複頻率提高治療效率，可縮短治療時間。

強脈衝光(OPT優化脈衝光)的施作方式與注意事項

強脈衝光施作方式：治療區域必須先卸妝，戴上護目鏡或護眼罩(eye shield)後於該區域塗上導電凝膠(conductive gel )，然後沿著眼瞼下緣約0.2-0.5公分處施打脈衝光，避開睫毛及眉毛，盡可能貼近上眼瞼及下眼瞼，由一側的顳部施打至另一側的顳部，包含鼻側及鼻頭。下眼瞼治療區域，一側約6發，鼻側及鼻頭約3發。上眼瞼治療區域，一側約5發，一次施打兩回(圖9)，療程約5-10分鐘，建議每3至4周進行一次，持續3至4次，平均可維持6至8個月的效果，療程結束後，建議每半年施作一次。此外，某些研究也發現，脈衝光施作後合併瞼板腺的擠壓，效果更可延長到9至12個月。

(圖9)

強脈衝光治療並不完全適合所有的患者，少部分患者的皮膚條件及狀況可能阻礙了接受此項治療方式，包括因此於治療之前必需充分接受評估並參考醫師的診斷及意見。

Photosensitizing drugs (which will be advised before treatment).

5. Pregnant patients
6. Epilepsy
7. Skin photo type VI (very dark or black skin), allergic reaction to the light
8. Xeroderma
9. Keloid scarring under the eyelids
10. Lupus disease
11. Spray tanning on the face
12. Try to avoid exposure to sunlight/UV/tanning before treatment.

IPL cannot be administered near moles, birthmarks or tattoos

結論

    近年來很多研究證實對於瞼板腺功能障礙患者，強脈衝光具有顯著的治療效果且安全性佳，經過一個療程（3-4次治療）即可改善症狀，治療過程時間短且痛感低，效果可維持半年到一年，是目前治療瞼板腺功能障礙誘發乾眼症有效且可行的方式。新技術強脈衝光對的進展，開啟了乾眼症治療的新時代，該項先進技術對眼科乾眼症及眼表疾病治療又往前邁進一大步。
 

參考文獻

1. Current and emerging therapeutic strategies for the treatment of meibomian gland dysfunction (MGD). Drugs. 2015; 75(11):1177–1185
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3. Therapeutic efficacy of intense pulsed light in patients with refractory meibomian gland dysfunction. Reiko Arita, Shima Fukuoka, Naoyuki Morishige. The Ocular Surface. 2018.
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